转移性疾病:非去势

发布日期:2017-06-23

非去势性转移性前列腺癌的状态包括具有影像学可见的转移性病灶及睾酮处于非去势水平(>150ng/dl)的男性患者。患者可能是新近诊断或者在局部疾病治疗后出现复发。转移性疾病的症状包括来自骨转移的疼痛,虽然很多患者在广泛转移时没有任何症状。不常见的症状包括和骨髓压迫(骨髓痨)、脊髓压迫或凝血障碍。

标准的治疗方式是通过药物或手术去除/降低雄激素水平和(或)应用雄激素拮抗剂阻断雄激素和雄激素受体的结合。超过90%的男性激素来源于睾丸;<10%是肾上腺合成的。手术睾丸切除术是“金标准”,但因为有效药物治疗的存在而很少被采用,另一原因是以间歇为基础的激素的广泛应用,患者在特定的时间段内接受治疗,之后有意停止治疗(以下将进一步讨论)(图17-3)。


降低睾酮的药物可以降低睾酮的药物治疗包括促性腺素释放激素(gonadotropin-releasinghor-mone,GnRH)激动剂或拮抗剂、17,20-裂解酶抑制剂、CYP17抑制剂、雌激素和孕激素类药物等。这些药物中,GnRH类似物,如醋酸亮丙瑞林、醋酸戈舍瑞林等,初使促黄体素、促卵泡激素的生成增加,随后是垂体内受体的下调,从而产生化学去势的效应。随机对照研究显示相对于己烯雌酚(diethylstilbestrol,DES),GnRh类似物具有改进的安全性(特别是降低了对心血管的毒性)并且有相同的功效,它们是在此基础之上获得批准的。睾酮初的升高可能导致疾病的临床闪烁。因此,这些药物对具有显著梗阻症状、癌症相关疼痛或脊髓压迫的患者是相对禁忌的。GnRH拮抗剂(比如地加瑞克)可以在48h内达到去势的水平,而没有睾酮的初升高,不会造成疾病的闪烁。雌激素(如己烯雌酚)因为诸如液体潴留、静脉炎、血栓事件和卒中等血管并发症的风险而很少应用。孕激素类药物单独使用效果稍差。

降低睾酮的药物与雄激素去除综合征有关,后者包括潮热、虚弱、乏力、性欲丧失、阳痿、肌肉减少症、贫血、人格改变和抑郁等表现。脂肪、肥胖和胰岛素抵抗的变化及糖尿病、心血管疾病风险的增加等也会发生,类似于代谢综合征。骨密度降低可能随着时间恶化并导致临床骨折风险的増加。对于之前存在由于性腺功能减退、糖皮质激素使用或饮酒等因素造成的骨量减少的患者而言,这是特别令人担忧的,但经常不受重视。基线骨折风险可以通过使用骨折风险平复量表(theFractureRiskAssessmentScale,FRAX)来进行评估。为减少骨折的风险,患者通常被建议口服钙剂和维生素D进行补充,同时使用双磷酸盐或RANK受体拮抗剂地若单抗。