癌症治疗的感染前病变

发布日期:2017-06-08

肾和输尿管感染

尿路感染在输尿管的排泄功能障碍的患者比较常见(表6-1)。念珠菌易感染肾脏。对于免疫功能减弱的患者,念珠菌既可以从血源也可以通过尿路逆行(输尿管或膀胱)感染肾脏。当出现“真菌球”或持续出现念珠菌尿时,患者有可能已经有泌尿系统恶性疾病。持续出现霉尿(曲霉菌或念珠菌)时,应检查肾有没有病灶感染。

某些病毒感染仅见于免疫功能抑制的患者。曾有报道在骨髓移植患者的尿中发现BK病毒(多瘤病毒虫1)。像腺病毒一样,BK病毒可引起出血性膀胱炎。

感染前病变

淋巴系统

本章节并不探讨因肿瘤或化疗造成的免疫功能异常引发感染的机制。书中另有章节介绍免疫系统的疾病。众所周知,抗体缺陷的患者易发生因包膜性细菌(包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和脑膜炎双球菌)引起的严重感染。值得一提的是,因恶性疾病接受大剂量化疗的患者不仅会出现粒细胞减少,还会出现严重的淋巴细胞功能异常。所以,此类患者,尤其是治疗方案中包含肾上腺糖皮质激素或含有抑制T淋巴细胞功能(钙调神经磷酸酶抑制剂或像氟达拉滨类药物一样抑制淋巴细胞功能的药物)或细胞因子诱导药物的患者,应该预防性应用抗菌药物以防肺孢子虫肺炎的发生。

治疗方案中包含清除B细胞类药物(例如含抗-CD20抗体或利妥昔单抗)的患者特别容易发生间发的病毒性发热。此类患者发生进行性多灶性脑白质病(由JC病毒引起)的概率也明显增高。

造血系统


1960年代的初步研究结果就曾揭示,肿瘤患者的粒细胞水平低至<500/^1时,患者被感染的机会就会急剧上升。预防性应用抗生素能减少细菌感染的发生。但血液系统恶性肿瘤的患者中仍有35%?78%的粒细胞缺乏发热者在接受化疗过程中会出现感染。此类感染的病原菌主要为需氧菌(革兰氏阳性或阴性)。但各中心实际培养出的微生物存在很大差异。厌氧菌引发感染则不常见。实际培养出的真菌存在地域差异。结核和疟疾是发展中国家发热性疾病常见的病原微生物。它们在此类感染中同样较为常见。


粒细胞缺乏的患者极易受很多细菌感染。所以,一旦怀疑有感染,应立即给予抗菌药物治疗,并保证覆盖所有可能的致病菌。实际上,为了避免患者死亡,需早期强制应用抗菌药物。和其他免疫功能不足的患者一样,粒细胞缺乏患者也受到自身常驻菌的威胁,无论是革兰氏阳性或阴性菌。这些常驻菌常见于皮肤,黏膜和肠道(表6-4)。早期应使用广谱抗生素,并尽量覆盖可能导致粒细胞缺乏患者感染的所有病原菌。如果应用窄谱抗生素,未被覆盖的病原菌可能会导致新的感染。如图6-2所示,应常规持续应用抗菌药物,直至粒细胞缺乏情况得到改善,即粒细胞计数保持在500M1以上,并保持至少两天。有时,即便粒细胞缺乏缓解,部分患者仍然会发热。此时,因严重菌血症导致猝死的风险已经显著下降,应认真考虑以下诊断的可能:①真菌感染,②细菌性脓肿或存在尚未引流的感染病灶,③药物热(包括对抗菌药物、化疗或细胞因子的反应)。某种情况下,应考虑病毒性感染,或移植物与宿主间的反应。临床上,在粒细胞缺乏得到缓解,且所有细菌感染的证据都已经消失的前提下,应该停止使用抗菌药。如果真菌感染的证据已经不复存在,抗真菌药也应停用。如果患者仍然发热,在排除了治疗方案中不必要的细胞因子或其他药物的影响后,应寻找病毒或其他病原微生物感染的证据。