癌症治疗中引起的肺部感染

发布日期:2017-06-07

由于常规的诊断方法依赖中性粒细胞,肺炎在免疫功能减退的患者身上可能很难诊断。中性粒细胞减 少患者患细菌性肺炎时无脓痰,或实际上无痰,而不 产生体格检查中的胸部实变(如啰音或哮鸣音)。

粒细胞减少患者持续或反复发热时,胸部X射线可帮助感染定位,从而明确感染源,指导治疗选择 (表6-7)。在这一背景下,一个简单的胸部X光片是 筛选工具;因为患者免疫反应受损,导致肺部实变或 浸润的证据较少,因此高分辨率CT被推荐用于诊断 肺部感染。肺部浸润病变处理中遇到的困难在一定程度上与患者的诊断流程上遇到的困难有关。输注适量 的血小板以提升血小板计数,此时内镜下支气管灌洗 液的微生物学检查往往具有诊断意义。肺泡灌洗液应 进行支原体、衣原体、军团菌、诺卡氏菌和更常见的细菌性病原体、真菌和病毒的培养。此外,特别是急 性淋巴细胞白血病(ALL)患者或淋巴瘤未接受复方 新诺明(TMP-SMX)治疗患者应考虑肺孢子虫性肺 炎。浸润性病变的的特征对进一步的诊断和治疗计划 有重要意义。浸润性结节提示真菌性肺炎(例如,由 曲霉属或毛霉引起)。可视化活检手术是明确该病变佳手段。值得一提的是,细菌性肺炎在普通患者身上 的经典表现为大叶性肺炎渗人,而在粒细胞减少患者 身上,细菌性肺炎在体征、症状或影像学检查缺乏特 征改变,因而诊断困难。

曲霉菌属可定植于皮肤和呼吸道,引起致命的全身性疾病。在既往存在肺部空腔或可能产生过敏性支 气管肺疾病的患者中,这种真菌可以引起曲霉菌病, 但对于中性粒细胞减少患者,此真菌引起的主要是侵袭性病变,主要病原为烟曲霉和黄曲霉菌3这些霉菌91生物体通过呼吸道的定植进人体内,随后侵人血管。 由于真菌侵袭血管,该病可能呈现为血栓形成或栓塞。


黄曲霉感染风险直接与中性粒细胞减少的持续时间相 关。对于长期中性粒细胞减少患者,积极监测和培养鼻咽腔定植曲霉菌可预测疾病的发生和发展。

曲霉菌感染患者常表现为胸口疼痛和发热,有时也伴有咳嗽。咯血可能是预后不良的征兆。胸部X光 检查提示新的浸润病灶或结节。胸部CT可表现为特 征性光环征,即低衰减区域包围的团块样浸润。胸部 X线或胸部CT的“新月征”——肿块进展为中央空 洞,是侵人性曲霉菌感染的特点,但此特征改变可随着病灶的消退而变化。

除了引起肺部疾病,曲霉可能通过鼻子或腭裂侵人,渗透鼻窦。鼻道或硬腭中脱色表现提示应及时寻 找侵袭性曲霉菌。这种情况很可能需手术清创。导管 曲霉菌感染通常需要同时拔除导管和抗真菌治疗。

弥漫性间质浸润提示病毒、寄生虫或卡氏肺囊虫性炎。如果患者胸部平片显示弥漫性间质病变,可考g 虑到有创性诊断操作实施经验性治疗,如针对肺孢子虫病应用TMP-SMX,针对衣原体、支原体和军团菌 1 应用喹诺酮或阿奇霉素。一些非侵入性操作,例如痰| 涂片找卡氏肺孢子虫、血清隐球菌抗原检测和尿液检月i 测军团菌抗原都可能对诊断有所帮助。血清半乳甘露 | 聚糖和卩-D-葡聚糖试验对曲霉菌感染诊断可能有价 i 值,但这些方法由于缺乏敏感性和特异性应用受到限 | 制。未接受肺孢子虫预防的肿瘤患者血清卩-D-葡聚糖 含量升高提示应进行肺孢子虫病的诊断。在免疫正常的患者身上仅引起上呼吸道症状感染的病毒[如:呼 吸道合胞病毒(RSV)、流感病毒、副流感病毒]在免 疫抑制患者身上可引起致命性肺炎。肿瘤患者接受化 疗过程中激活巨细胞病毒(C'MV),但巨细胞病毒性 肺炎在造血干细胞移植患者中常见。现在聚合酶链式反应测试可快速诊断病毒性肺炎(例如,流感),即 可指导治疗。现有的复合试剂盒可检测一系列肺和上 呼吸道病毒,现已用于病毒性肺炎的具体诊断。

博来霉素是常见的化疗引起肺部疾病的诱因。其他原因包括烷化剂(如环磷酰胺、苯丁酸氮芥、美 法仑),亚硝基脲[卡莫司汀(BCNU),洛莫司汀 (CCNU)和甲基CCNU]、白消安、丙卡巴肼、氨甲 蝶呤和羟基脲。无论传染病和非感染性[毒品和(或) 辐射诱导的]肺炎均可以引起发热和胸片异常;因而患者在接受化疗期间出现肺部浸润的鉴别诊断包含一 系列情况(表6-7)。放射性肺炎(对糖皮质激素显著 效果)的治疗或药物引起的肺炎因传染源不同各异,而活检对诊断尤为重要。然而,即使使用支气管镜检查,目前约30%的病例尚未得到明确诊断。

开胸肺活检是诊断的金标准。在很多情况下,通过可视化胸腔穿刺活检可以取代开放性手术。如果不 能活检,可尝试经验性治疗;对于肺部弥漫浸润病变 应用喹诺酮或红霉素衍生物(阿奇霉素)治疗;对于 肺部弥漫性浸润,应用TMP-SMX治疗,对于肺部结 节状病变,应用抗真菌剂治疗。针对不同情况的风险,应仔细权衡。如果药物服用不合理,经验性治疗可能 无效或带来毒性,而此时经验性治疗的结果比活检风 险更大。