3个过程决定肿瘤患者对感染治疗的效果

发布日期:2017-06-07

感染是很多肿瘤患者常见的死亡原因,也是常见的发病原因。尸检研究结果揭示,大部分急性白血病 和一半的淋巴瘤患者的直接死因是感染。随着化疗 强化.实体瘤患者死于感染的可能性也越来越大。所 幸,随着癌症感染并发症防治的不断进展,与感染相关的死亡率有所降低,且可能呈持续改善之势。目前所取得的治疗成就取决于3个过程:


1. “早期经验性”抗生素的使用使白血病伴发菌 血症患者的死亡率由1965年的84%降至1972年的 44%。截止到2013年,中性粒细胞缺乏伴发热患者的感染死亡率已降至10%以下。死亡率的显著性降低归

功于恰当抗菌疗法的早期介人。

2. “经验性”抗真菌治疗也降低了播散性真菌感 染的发病率,使患者死亡率显著降低。中性粒细胞减 少的患者,基于存在真菌感染风险,当抗生素治疗后的4〜7天发热不缓解且微生物培养结果阴性时,可给 予抗真菌治疗。

3. 中性粒细胞减少无发热症状的患者接受感染预 防性广谱抗生素治疗进一步降低了感染的发病率和死 亡率。严重中性粒细胞减少的患者(例如,那些接受高剂量化疗药物治疗的白血病患者或重症恶性淋巴瘤 患者)目前的治疗基于以下原则:发生粒细胞减少时 首先预防性使用抗生素,然后根据患者出现的症状体 征(通常只有发热)进行“经验性”抗菌治疗,经过4〜7天的广谱抗生素治疗后,为了避免真菌感染导致 的严重后果,采取“经验性”抗真菌治疗。

肿物对皮肤的破坏可使肿瘤患者易患感染(表6-1)。例如,鳞状细胞癌会引发上皮局部感染,导致 细菌侵入皮下组织引起蜂窝织炎。正常腔道被阻塞也 易引起感染;例如,尿道肿瘤引起的梗阻可引起尿路 感染;胆管阻塞可引起胆管炎。人体抗感染防御机制部分依赖于内脏的持续性排空状态;如果内脏没有排 空,因菌血症或局部播散带来的少数细菌就会增殖进 而引发疾病。

类似的问题也会发生在接受根治性手术导致淋巴结群完整性被破坏的患者身上,尤其是接受根治性淋 巴结清扫的患者。接受乳腺癌根治术的患者常因淋巴 水肿和(或)淋巴引流不充分发生蜂窝组织炎(多是 链球菌或葡萄球菌感染)。多数情况下可通过切开引流防止积液和皮肤损伤进行治疗,但在难治性病例中需 预防性使用抗生素。

毛细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病(CLL)、慢 性髓细胞性白血病(CML)和霍奇金病患者可能会接 受脾切除术。切除脾的肿瘤患者由于网状内皮组织减少,导致自身清除微生物能力降低,往往面临生命危 险。即使对潜在疾患进行积极治疗,脾缺失仍会增加 此类患者急性感染的风险。外伤导致的脾缺失同样让 宿主终生面临爆发性感染的风险。脾切除后,患者应被告知被特定微生物,如原生动物巴贝斯虫和二氧化 碳嗜纤维菌属细菌(一种寄生在动物口中的细菌)感 染的危险。带荚膜细菌(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和 脑膜炎奈瑟球菌)是脾切除术后败血症的主要致病菌。脾切除术患者应接受针对这些病原菌的疫苗接种(以 及再接种;表6-2)。许多医生建议给脾切除患者备少 量足以有效对抗肺炎链球菌、脑膜炎双球菌和流感嗜 血杆菌的抗生素,以便他们在出现发热或其他细菌感染的症状或体征但又不能立即就医时使用.以防发生急性重症败血症。小剂量阿莫西林/克拉维酸(或左氧 氟沙星,如果当地流行耐药性肺炎链球菌)是合理的选择被微生物感染的程度取决于所患癌症的类型(表 临床医生应警惕多发性骨髓瘤或CLL患者发生 低丙球蛋白血症。虽然免疫球蛋白替代疗法对于低丙球蛋白血症CLL患者有效,但在大多数情况下更经济 方便的消除细菌感染的方法是预防性使用抗生素。急性淋巴细胞性白血病(ALL)、非霍奇金淋巴瘤以及所有接受高剂量糖皮质激素治疗(或化疗方案中含有 糖皮质激素)的癌症患者在化疗期间都应该预防性使 用抗生素以防止肺孢子菌感染,除了对病原 微生物易感性,癌症患者发生可能出现独特的感染后表现。例如,发热是常见的正常人体感染后反应,也 是中性粒细胞减少患者可靠的感染指标。但接受糖皮 质激素及其制剂治疗的患者,T细胞和细胞因子免疫 功能受限,在出现严重感染时可能并不发热。同样,中性粒细胞减少患者经常出现非化脓性蜂窝组织炎和 痰标本阴性甚至X射线检查阴性肺炎。

针对B细胞和T细胞的单克隆抗体以及干扰淋巴 细胞信号转导功能药物的使用可再次激活体内潜伏的 感染。作为CD20 (―种B细胞表面蛋白)的抗体, 利妥昔单抗的使用可再次激活结核及其他病毒感染, 包括乙型肝炎和巨细胞病毒(CMV)潜伏性感染。同 器官移植受者一样.潜伏性细菌感染(如肺结核)和潜伏性病毒感染(如单纯疱疹或带状疱疹感染)的患者应受到密切的观察,防止潜伏感染复发。